Insulza admite que la estrategia contra las drogas no ha sido exitosa
Justificó el uso del ejército para luchar contra los carteles del narcotráfico.
lunes, 29 de junio de 2009
domingo, 28 de junio de 2009
sábado, 27 de junio de 2009
R.NEWCOMBE LA REDUCCIÓN DE LOS DAÑOS RELACIONADOS CON LADROGA:
UN MARCO CONCEPTUAL PARA LA TEORÍA, LA PRÁCTICA Y LA INVESTIGACIÓN
INTRODUCCIÓN
La reducción de los daños —también conocida como limitación de daños, reducción del riesgo o minimización de los daños— es una política social que da prioridad al objetivo de disminuir los efectos negativos del uso de drogas. Esta estrategia se está convirtiendo en la principal alternativa a los enfoques basados en la abstinencia, cuyo propósito principal es disminuir la frecuencia o incidencia del consumo de sustancias Léxicas. Los antecedentes de la reducción de daños se sitúan en el modelo sanitario científico, con raíces más profundas en el humanitarismo y el libertarismo. Por tanto, contrasta con la teoría de la abstinencia, que se arraiga más en el modelo punitivo de aplicación de la ley y en un paternalismo médico y religioso.
La asistencia sanitaria, la justicia penal y los servicios educativos pueden especializarse en cualquier estrategia (por ejemplo, el intercambio de jeringas comparado con la rehabilitación) o pueden combinar ele¬mentos de ambas propuestas (por ejemplo, prescripciones clínicas flexibles que ofrecen desintoxicación y mantenimiento). No obstante, en algunos campos (por ejemplo, educación sobre drogas en la escuela), el modelo de la abstinencia tiene un monopolio casi total, Más que usar cualquier estrategia no fiable, los responsables administrativos y los proveedores de servicios deberían controlar y evaluar su efectividad en alcanzar las metas y los objetivos. Sin embargo, mientras que las intervenciones centradas en la abstinencia son relativamente fáciles de evaluar (a saber, a cuántas personas se les puede impedir empezar o continuar el consumo de drogas), en las intervenciones dirigidas a disminuir los efectos negativos es necesario seleccionar un subgrupo de metas deseadas a partir de una matriz de opciones posibles de reducción de daños.
Los objetivos de la reducción de daños son también jerárquicos; esto es, tienden a disminuir los efectos negativos de una forma variada. La secuencia más conocida de una meta es la aprobada por el Consejo Consultivo sobre el Abuso de Drogas del gobierno británico (1988, 1989) como estrategia para reducir la transmisión de la infección por VIH entre y desde adictos a la droga por vía parenteral (ADVP). A saber: dejar de compartir el equipo de inyección; pasar de la vía intravenosa a la vía oral; reducción cuantitativa del consumo; y, finalmente, la abstinencia. Se pueden añadir otras submetas en varios puntos de la jerarquía: por ejemplo, limpiar el equipo de inyección antes de compartirlo, reducir el número de personas con quien se comparte el material, o cambiar de drogas inyectables ilegales a prescritas- Podemos hacer una analogía con el sistema de seguridad del acróbata; si una red falla, hay otra debajo de la anterior.
No obstante, antes de que podamos clasificar las metas de la reducción de los daños y medir la eficacia de las intervenciones para conseguirlas, es necesario decidir qué daños queremos reducir; un proceso que inevitablemente estará basado en una compleja mezcla de metas organizativas, de creencias morales y de análisis racional. Este capítulo intenta desarrollar un modelo conceptual inicial para profesionales que teoriza, pone en práctica y evalúa las intervenciones de este modelo con usuarios de drogas. Aunque este modelo puede tener una validez limitada, desde una óptica optimista esto debería ser un trampolín para que otros puedan desarrollar marcos conceptuales más sofisticados (para primeros desarrollos, ver Newcomhe, 1987a, b, c, 1988, 1989; Parker vt al. -, 1988).
Para desglosar el concepto de reducción de daños, primero necesitamos distinguir entre las causas y los efectos del uso de la droga, o, mas claramente, las clases de conducta que son conocidas o sospechosas (le producir tipos concretos de consecuencias (resultados), Riesgo es un término utilizado para describir la probabilidad que tiene la conducta de tomar drogas, de causar alguna de las diferentes consecuencias, Daño y beneficio son términos complementarios utilizados para describir si una consecuencia concreta es vista como negativa (indeseable) o positiva (deseable). En el próximo apartado se considerarán los conceptos de efectos dañinos y beneficiosos de dicha conducta y las intervenciones afines. En el siguiente se examinarán los componentes del riesgo, y el apartado final irá más allá de la dimensión de las consecuencias para considerar cómo podemos interpretar y responder a los resultados de las intervenciones de la reducción de daños.
DAÑOS Y BENEFICIOS
Las conductas de tomar drogas que se sabe o se cree que son arriesgadas (por ejemplo, mezclar alcohol con heroína) es más probable que tengan efectos dañinos (por ejemplo, sobredosis), mientras las menos arriesgadas (por ejemplo, consumo moderado de alcohol únicamente) es más probable que se asocien con efectos neutros o incluso beneficiosos (por ejemplo, aumento de la longevidad). Bastante a menudo se puede decir que estas conductas, desde la mayoría de las perspectivas, dan como resultado un complejo patrón de efectos negativos, positivos y neutros (por ejemplo, fumar tabaco ayuda a concentrarse pero disminuye la eficacia del pulmón). Además, decidir si las consecuencias concretas del uso de drogas son daños, beneficios o de valor neutro, depende de la ética y de los valores de las personas que toman la decisión.
Hablando en términos generales, un cambio (por ejemplo, incremento) a nivel de un daño puede ser reinterpretado como el mismo cambio opuesto (por ejemplo, disminución) a nivel de beneficio, lo que sugiere que puede ser más exacto hablar de optimizar consecuencias, que incorpora reducción de daños y aumento de beneficios. Si bien es probable que se llegue a un consenso acerca de la conveniencia de que haya más consecuencias para más personas, hay algunas consecuencias que separarían a las personas de diferente creencia política o ideológica; por ejemplo: la prescripción de opiáceos suele apaciguar a los jóvenes sin empleo de las ciudades; el uso de drogas psicodélicas propicia nuevas formas de arte; no penalizar el uso de cannabis conduce a una reducción del consumo de alcohol o cola esnifada en edades tempranas. De un modo más general, el verdadero concepto de efectos beneficiosos del uso de drogas psicoactivas ilegales parece estar comúnmente rechazado por los responsables administrativos, de los cuales, sorprendentemente, pocos han hecho el salto conceptual de reducir la frecuencia del uso de drogas a reducir la prevalencia de daños relacionados con las drogas.
Se puede suponer que el actual punto de partida moral lo sostienen por consenso la mayoría de los profesionales de la salud y de lo social y las autoridades de Occidente, si bien las restricciones espacio/tiempo imposibilitan que hagamos aquí un análisis más detallado de este punto de vista. Es importante desarrollar conceptos precisos porque esto nos permite medir la efectividad de las intervenciones de reducción de daños, y la medida es la base de la evaluación. Daños y beneficios se pueden organizar de acuerdo con muchos esquemas, dependiendo de los objetivos de quien los clasifica y de la tolerancia a la complejidad. La Figura 1,1 muestra un útil diagrama bidimensional que presenta nueve categorías de las consecuencias de tomar drogas desde tres importantes dimensiones de tipo y de nivel (los orígenes de este proyecto conceptual se pueden encontrar en Newcombe, 1987a, b, c, 1989, Wor-kingParty on Harm Minimizalion, 1989).
TIPO
TIPO
NIVEL
Salud
Social
Económico
Individuo
Comunidad
Sociedad
Figura 1.1 Clasificación de las consecuencias del uso de drogas
La dimensión tipo daño/beneficio para la salud incluye el alcance y el tipo de trastorno, estado físico, lesiones, condiciones médicas, salud mental y problemas psiquiátricos; daño/beneficio social incluye el alcance y tipo de agresión/afiliación, orden/desorden público, grupo de conflicto/cohesión e integración/marginación; daño/beneficio económico se refiere al alcance y clase de variables financieras, incluyendo deudas, delito codicioso y economía nacional.
La dimensión nivel daño/beneficio individual se refiere a las consecuencias para el usuario de drogas; daño/beneficio comunitario se refiere a las consecuencias para la familia, amigos, vecinos y/o compañe-ros del adicto; daño/beneficio social se refiere a los efectos sobre las estructuras y organizaciones sociales (por ejemplo, servicios de salud, sistema de justicia penal, libertades civiles, cultura, economía).
Por ejemplo, un caso de cirrosis hepática por uso excesivo de alcohol puede ser clasificado como un daño a la salud individual, la estigmatización de los familiares de los usuarios puede ser clasificada como un daño social comunitario, y el coste de la aplicación de la ley de drogas puede ser clasificada como un daño económico social. De manera similar, un nivel reducido de ansiedad social motivado por el consumo de alcohol puede ser clasificado como un beneficio social individual; un menor porcentaje de infección por VIH ocasionado por el hecho de que los ADVP no compartan el equipo de inyección puede clasificarse como un beneficio a la salud comunitaria; y el importante empuje en la economía proporcionado por los impuestos sobre drogas permitidas es un beneficio económico social. Claramente, la conducta de tomar dro¬gas de una única persona puede tener y de hecho tiene consecuencias de cada Cipo en cada nivel, por tanto, ¿por qué molestarse en separarlas? La función principal del modelo daños/beneficios es ayudar a los responsables administrativos y a los que proporcionan los servicios a decidir que daños están intentando reducir, de modo que sea posible la evaluación científica.
Podría hacerse una clasificación más detallada de los danos y beneficios por medio de un proyecto multidimensional, incorporando una dimensión tiempo (por ejemplo, efectos a corto, medio y largo plazo), una dimensión duración (por ejemplo, temporal, permanente) y o una dimensión escala (por ejemplo, menor, moderada, mayor). Además, la cuantificación de los diferentes tipos de daños y beneficios también aumentaría la validez científica de las evaluaciones de las intervenciones de reducción de daños, aunque ésta es una tarea extremadamente difícil. Claro que, a menos que los responsables administrativos y quienes facilitan los servicios tengan suficientes recursos para hacer un programa de investigación exhaustiva de varios años, no será posible evaluar las consecuencias positivas y negativas de las estrategias concretas de reducción de daños en un modelo multidimensional cuantificable; particularmente aquellas consecuencias que lardan mucho tiempo en aparecer (por ejemplo, trastornos orgánicos, incremento de la longevidad) o que son difíciles de definir y medir (por ejemplo, angustia de los familiares, cohesión social),
De este modo, una organización que intenta llevar a cabo una estrategia de este tipo con su grupo de clientes debe decidir en qué consecuencias le gustaría influir y cuáles puede medir. Por ejemplo, un proyecto de intercambio de jeringas prioriza reducir la transmisión de infección por VIH, y un proyecto con recursos limitados evaluaría esta meta de reducción de daños valorando tos resultados de las pruebas de VIH voluntarias cada cuatro años. De manera similar, los evaluadores de una campaña a nivel local contra la conducción bajo los efectos del alcohol podrían examinar las estadísticas de accidentes de carretera antes, inmediatamente después y tres meses después de la intervención.
RIESGOS
Tal vez la manera más fácil (más practica y menos cara) de evaluar un gran número de intervenciones de reducción de daños es centrarse en los riesgos más que en las consecuencias (cíanos/beneficios), porque por lo general el riesgo de la conducta de tomar drogas es más fácil de valorar por métodos de observación, entrevistas y cuestionarios. Por ejemplo, es más fácil preguntar a los ADVP si comparten el equipo de inyección (riesgo) que descubrir cuántos son VIH positivo (daño). De manera similar, es más fácil medir los efectos de una intervención antitabaco sobre la cantidad de tabaco fumado a nivel comunitario o individual que supervisar al grupo objetivo para ver en que daños a la salud individual (por ejemplo cáncer de pulmón, enfermedad cardíaca) incurre con el tiempo. Sin embargo, la fiabilidad y validez en las medidas de riesgo son típicamente más bajas que en las medidas de las consecuencias (particularmente, cuando comparamos datos de autoinformes con datos fisiológicos). Por tanto, idealmente, deberían hacerse evaluaciones de los riesgos y las consecuencias, aunque por lo general el contexto de evaluación está lejos de lo ideal,
El único proyecto en pro de la comprensión de los riesgos de tomar drogas está basado en la factorización de los componentes conceptuales de esta conducta en dimensiones cuantitativas (dosis, potencia y frecuencia) y dimensiones cualitativas (acceso, preparación, vía y estilo de administración, patrón de uso múltiple, cuidado posterior, propensión y escenario), que además se pueden expresar por las preguntas ¿cómo? y ¿por qué? Las intervenciones de reducción de daños deberían fundamentarse en procedimientos que apunten a dirigir la conducta del adicto hacia el punto óptimo de las dimensiones escogidas (que suscita otro importante lema de investigación). Este análisis se acerca mucho al trabajo de Weil (1972), Weil y Rosen (1983) y Zinberg (1984, 1987), y algunos de sus orígenes se pueden encontrar en Newcombe (1987a, b, c, 1989).
Dosis
Se refiere a la cantidad (cuánto) de droga tomada en un momento dado (esto es, de golpe o en un periodo de tiempo específico). Se puede medir como cantidad de droga pura tomada (por ejemplo, gramos de cocaína), cantidad de producto tomado (por ejemplo, una caña de cerveza) o el coste de la sustancia (por ejemplo, una papelina de 5 libras). Aquí el riesgo se refiere a sobrepasar el nivel de dosis cuyos efectos negativos empiezan a pesar más que los positivos, y de este modo al riesgo de (por ejemplo) una sobredosis y un envenenamiento importante.
Potencia/toxicidad
Se refiere a la escala de efectos mentales y físicos causados por una unidad de tamaño/peso de una droga. Por ejemplo, los cigarrillos altos en nicotina son más potentes que los de baja nicotina, la heroína es más potente que el opio y la cocaína es más potente que la hoja de coca. En general, las formas menos potentes y más naturales de una droga probablemente tengan menos efectos dañinos (Weil y Rosen, 1983). Este argumento también podría extenderse a los diferentes tipos de drogas (por ejemplo, la cafeína es menos potente que la anfetamina, o el LSD es menos potente que la DOM).
Frecuencia
Se refiere al número de veces que una persona consume una droga en un período de tiempo determinado, y por ende al número y duración de períodos de abstinencia. Es frecuente hacer una distinción entre usuarios diarios, usuarios de fin de semana y usuarios ocasionales, Aunque en general el riesgo aumenta con la frecuencia, los usuarios ocasionales (especialmente los principiantes) afrontan mayores riesgos porque no conocen las técnicas más seguras (Dorn, 1987).
Hay además algunas dimensiones cualitativas de riesgo, donde los niveles de peligro se unen más fácilmente a categorías nominales que a las medibles en una escala numérica. Aquí se examinan siete categorías cualitativas de riesgo.
Acceso
Se refiere al método por el cual una persona consigue una droga; por ejemplo, robando dinero o vendiendo sexo, vendiéndola en el mercado negro, obteniéndola por prescripción, etc. Una consideración obvia es que las drogas ilegales son más propensas a contener adulterantes que las prescritas, y de este modo hay más probabilidad de que causen daños al usuario.
Preparación
Se refiere a todas las acciones pertinentes que se llevan a cabo antes y durante la administración, tales como filtrar los adulterantes de las drogas inyectables, limpiar el equipo de inyección, comer antes de beber alcohol, usar una pequeña bolsa de plástico para inhalar disolventes, añadir un filtro al enrollar los cigarrillos o desmenuzarlas hasta obtener el polvo antes de esnifarlas.
Vía y estilo de uso
Se refieren al método de administración y el modo concreto en que se realiza. Estoy son importantes determinantes del peligro del uso de una droga.
Hay cuatro vías de uso principales, que implican el sistema digestivo, respiratorio, membranoso y circulatorio del organismo. La vía digestiva (tragar) es indiscutiblemente la más segura, porque produce un ataque más lento de intoxicación (que provoca efectos más fácilmente manejables) y porque tiene la ventaja de expulsar los residuos de la droga del cuerpo si se produce un envenenamiento o una sobre intoxicación (aunque algunos sostienen que es casi más fácil una sobredosis por tragar que por fumar o esnifar).
La segunda vía más popular del uso de drogas es la respiratoria, la cual puede implicar; d) la inhalación de formas gaseosas de productos químicos que se volatilizan a temperatura ambiente (por ejemplo, disolventes, o al calentarse (por ejemplo, heroína); o b) la absorción del humo de las sustancias combustibles desde pipas, cigarrillos u otros mecanismos (por ejemplo, tabaco, cannabis). Los efectos dañinos a largo plazo, especialmente por fumar productos que contienen cancerígenos, están bien documentados.
La tercera vía de uso de drogas es la membranosa, que implica típicamente cualquiera de las siguientes: d) mascar plantas (por ejemplo, tabaco, coca, khat), de modo que los ingredientes activos se filtran y pasan a través cíe las membranas de la boca y la garganta; o b) inhalar vigorosamente (esnifar) drogas en polvo hacia las membranas nasales a través de la nariz (otras membranas utilizables incluyen el ano y los genitales). Masticar algunas drogas puede dañar el revestimiento de la boca y la garganta, y esnifar algunas drogas (por ejemplo, cocaína) puede dañar el tabique nasal.
La cuarta vía y menos común implica utilizar una jeringa y una aguja para inyectarse drogas en el sistema circulatorio directamente, vía venosa, muscular o subcutánea. En condiciones ideales, este método es potencialmente menos dañino que los métodos respiratorios o membranosos, Sin embargo, las personas que se inyectan drogas ilegales afrontan distintos efectos dañinos, incluyendo sobredosis, daños físicos y enfermedades como la hepatitis B y el VII I/SIDA,
La forma de administración también influye en la peligrosidad de consumir drogas. Por ejemplo, beber alcohol lentamente puede ser menos arriesgado que engullirlo; inhalar el humo del tabaco hasta los pulmones puede ser más peligroso que aspirarlo -sólo hasta la boca; inyectarse drogas con la técnica apropiada (por ejemplo, ángulo y profundidad de penetración) es menos peligroso que hacerlo con el desconocimiento de esta técnica.
Patrones de uso múltiple
Otro máximo determinante del riesgo es el uso múltiple de drogas, a partir de combinaciones de dos u más productos; en términos fisiológicoS; una nueva droga, a menudo mucho más potente que la suma de sus partes. Se sabe que combinar drogas depresoras como opiáceos y alcohol es particularmente peligroso; menos se conoce acerca de los posibles efectos de muchas otras combinaciones populares (por ejemplo, anfetaminas y cannabis, cocaína y heroína),
Cuidados posteriores
Se refiere a las actividades individuales de reducción de riesgos tomadas después de haberse administrado una droga, como beber bastante agua después de un consumo considerable de alcohol (para evitar una resaca relacionada con la deshidratación), limpiar la nariz con agua después de esnifar drogas, limpiar la piel en el punto de la inyección y disponer de la parafernalia utilizada de manera segura (por ejemplo, agujas o cerillas),
Propensión
Se refiere a las razones por las que las personas toman drogas, y su personalidad, conocimientos, actitudes y estado de ánimo en ese momento. Por ejemplo, si una persona neurótica o alguien de mal humor tomase LSD, afrontaría un riesgo mayor de mal viaje que una persona estable o cualquiera con un buen estado de animo. De manera similar, si alguien bebe varias unidades de alcohol, sin darse cuenta de que esto le influirá negativamente al conducir, puede haber un mayor riesgo de accidente.
Escenario
Esto se puede expresar con las preguntas: dónde, cuando, con quien o ¿y si..? En resumen, significa que el riesgo de tomar drogas puede estar influenciado por la localización (por ejemplo, es más seguro esnifar drogas en un parque que en edificio en construcción), la hora del día (por ejemplo, el consumo de alcohol puede tener efectos más negativos si se bebe en las primeras horas del día), las personas en cuya compañía, se consume (por ejemplo, colocarse con cannabis entre desconocidos puede provocar paranoia) y la aparición de sucesos inesperados (por ejemplo, la necesidad de conducir que aparece cuando se está bebido, la llegada de una visita cuando estás majando con LSD). Los riesgos del escenario y la propensión pueden reducirse sustancialmente con previsión y planificación,
Conclusión
En suma, es posible separar en factores los componentes de riesgo de la conducta de usar drogas y medirlos con métodos de observación, entrevistas y cuestionarios. Algunos daños y beneficios cambien se pueden medir de este modo, aunque muchas consecuencias positivas y negativas necesitan una extensa gama de métodos de investigación multidisciplinarios; de aquí la recomendación a los evaluadores de la reducción de daños de centrarse en la medida de los componentes del riesgo de la conducta de tomar drogas. Una vez se ha decidido cuáles son estas conductas que la intervención se propone cambiar, la evaluación de la efectividad puede empezar con una o ambas de las dos opciones: comparar la conducta de riesgo del grupo objetivo a lo largo del tiempo y/o comparar la conducta de riesgo del grupo objetivo con la del grupo control (personas parecidas en las que no se intervino).
INTERPRETACIÓN Y RESPUESTA A LOS RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE DAÑOS: ALGUNOS MARCOS HIPOTÉTICOS
El emplear esquemas conceptuales como el descrito en el apartado anterior hace posible medir los resultados de las intervenciones de reducción de daños, pero ¿cómo interpretamos entonces estos resultados y cómo respondemos a sus implicaciones:' Un análisis minucioso de estas cuestiones está mera del alcance de este capítulo, pero el examen de algunos resultados hipotéticos de las intervenciones de reducción de daños debería destacar varios problemas inherentes a estos cometidos.
Primero, pensar en una campaña nacional de los medios de comunicación dirigida a reducir el daño asociado con el uso de disolventes entre los críticos de 11 a 15 años. Durante un período de seis meses, se informa al grupo objetivo por medio de televisión, revistas, carteleras y folletos de que esnifar disolventes puede causar la muerte o serios problemas de salud, pero que si van a esnifar disolventes, algunos de los riesgos se pueden reducir utilizando unos procedimientos concretos (por ejemplo, usar una bolsa pequeña de plástico, de esta manera puede evitarse una asfixia accidental). Antes de la campana, se estudió una muestra representativa de 1.000 jóvenes, y se vio que el 10 por ciento había experimentado con disolventes en el año anterior. Las estadísticas oficiales revelan además que en el año anterior murieron 100 jóvenes a causa de los disolventes, y que más de 500 sufrieron serias lesiones/problemas de salud relacionados con ello. Ahora consideraremos dos posibles resultados de la intervención cuando se hace el seguimiento un año después de acabada la campaña (tabla 1.1).
Proporciones anuales
Lo prueban
Muertes
Dañas a la salud
Antes
10%
100
500
Resultado 1
20%
50
250
Resultado 2
tí0%
50
250
Tabla 1.1 Resultados del seguimiento un año ciegues de la campaña
En el marco del primer resultado, el 20 por ciento de una muestra representativa dijo haber experimentado con disolventes el año anterior, si bien el número anual de muertes está por debajo de 50 y el número anual de problemas de salud relacionados con los disolventes está por debajo de 250, los partidarios de la reducción de daños acopiarían que se tolerase una mayor frecuencia de experimentación si las muertes y los problemas de salud se van reduciendo significativamente, mientras que para los partidarios de la abstinencia el aumento de la frecuencia de uso entraría en pugna con sus prioridades.
En el marco del segundo resultado, el 60 por ciento de una muestra representativa de jóvenes declaró haber experimentado con disolventes en el año anterior, aunque el número anual de muertes y problemas de salud relacionados con disolventes están por debajo de los mismos niveles que en el primero (es decir 50 y 250). Muchos de los que trabajan con la reducción de daños aceptarían con reservas el éxito de estos resultados, porque la elevada frecuencia de uso podría indicar consecuencias negativas imprevistas a largo plazo, o porque este pronóstico activa los arraigados temores y deseos de los partidarios de la abstinencia.
El segundo ejemplo se refiere a la introducción de un proyecto de intercambio de jeringas para ADVP en los barrios céntricos de la ciudad; el objetivo primordial es reducir la transmisión de la infección por VIH entre y desde los ADVP. Los estudios de los tres años anteriores a la intervención han revelado tres proporciones razonablemente estables: alrededor del 5 por ciento de los adultos de la comunidad se inyecta drogas, el 60 por ciento de ADVP comparte el equipo de inyección y el porcentaje de incidencia anual de VIH entre ADVP es del 10 por ciento. La tabla 1.2 muestra tres resultados posibles un año después de la intervención:
%ADVP % Que comparte Proporción de la incidencia anual de VIH
Antes 5 60 10
Resultado 1 10 40 6
Resultado 2 10 20 2
Resultado 3 20 1 0
Tabla 1.2 Tres resultados posibles un año después de la intervención
En el primer resultado hipotético, la frecuencia de inyección se ha doblado, aunque el compartir el equipo disminuyó del 60 al 40 por ciento y la proporción anual de V1H/ADVP ha bajado del 10 al 6 por ciento. ¿Estas reducciones moderadas en el riesgo y el daño justifican el incremento en la frecuencia de inyectarse? Teniendo en cuenta el objetivo principal de la intervención, la respuesta es positiva sólo si se reduce la incidencia numérica de compartir jeringas (conducta de riesgo) y/o la cero conversión VIH (efecto dañino).
Para ilustrar esto, suponemos que la población de ADVP era de 1.000 personas antes de la intervención; esto significa que 600 estaban compartiendo Jeringas y 100 después de un año eran VIH positivo. Un año más tarde 2,000 personas se están inyectando drogas; esto significa que 800 comparten el equipo de inyección y el número total de ADVP que han pasado a ser VIH positivo es de 120. En resumen, el problema con el resultado 1 es que si bien el porcentaje de ADVP que se dedica a compartir el equipo y que se convierte en VIH positivo es reducido, el aumento en la frecuencia de inyectarse significa que ha aumentadlo el número de personas que se dedica a compartir jeringas y que se conviene en VIH positivo.
En contraste, el resultado 2 es más aceptable en términos de criterios de eficacia, porque, aunque la frecuencia de inyectarse se ha doblado en la comunidad, a pesar de todo, el compartir jeringas está por debajo del 20 por ciento y la proporción de VIH está por debajo del 2 por ciento, y da como resultado un reducido número de personas que comparte jeringas (400) o se convierte en VIH positivo (40). Finalmente, el resultado 3 muestra un aumento cuádruple en la frecuencia, el 20 por ciento (4.000), aunque compartir jeringas se redujo al 1 por ciento (40) y la proporción de VIH mensual a 0. Este resultado es claramente el más efectivo en términos de prevención de VIH, con todo la correlación es de 3.000 personas más que se inyectan. Incluso si estos ADVP estaban recibiendo drogas por prescripción y atención médica completa, ¿todas las personas encargadas de responder a este resultado serían capaces de aceptar un aumento cuádruple en las inyecciones como precio por prevenir la transmisión del VIH? ¿Qué otros daños podrían aparecer o aumentar en este nivel más alto de frecuencia? Evidentemente, es necesario que los objetivos y variables de riesgos y daños sean determinados antes de iniciar la intervención, si los responsables administrativos y los que proporcionan los servicios son serios al evaluar el nivel de eficacia.
El ejemplo final implica la asignación al azar a una de las tres condiciones de metadona en una clínica de drogas de 300 nuevos clientes que se inyectan opiáceos: desintoxicación con metadona. manteni-miento con metadona vía oral o mantenimiento con metadona inyectable. Dejando a un lado el daño principal de VIH por lo que se refiere a este ejemplo, se supone que los dos objetivos de tratamiento reducen el delito codicioso (esto es, robar dinero o propiedades para comprar drogas) y mejoran la salud del cliente (por ejemplo, peso o recuento de células blancas en la sangre). Al llegar a la clínica el noventa por ciento tiene una salud precaria y está implicado en delitos codiciosos relacionados con las drogas. Consideraremos los dos posibles resultados dados en la tabla 1.3.
Desintoxicación Mantenimiento oral Mantenimiento inyectable
Antes
Robar para comprar drogas 90 90 90
salud precaria 90 90 90
Resultado 1
Robar para comprar drogas 70 50 20
salud precaria 20 40 60
Resultado 2
Robar para comprar drogas 50 40 60
salud precaria 80 20 10
Tabla 1.3 Resultados posibles de tres condiciones de metadona
Sin hacer un análisis detallado de este ejemplo, un examen de pocos minutos debería revelar las dificultades para interpretar y responder a ambos resultados hipotéticos. El principal conflicto es que cada opción de tratamiento es efectiva para reducir un tipo de daño, pero relativamente ineficaz para reducir el otro. La solución podría encontrarse en priorizar cualquier daño desde el principio, o desglosar los daños en componentes (por ejemplo, tipos de delito codicioso, tipos de salud/enfermedad y cuantificarlos o hacer categorías.
CONCLUSIÓN
Definir y medir los riesgos y daños relacionados con la droga es una tarea compleja y difícil, como lo es interpretar y responder a las consecuencias de las intervenciones de la reducción de daños. Probablemente, los problemas más importantes son los conflictos entre los cambios en la frecuencia y el nivel de daños, y los conflictos entre los cambios de las diferentes categorías de danos. De cualquier modo, la evaluación de la efectividad de las intervenciones de reducción de daños es posible, si las intenciones de los responsables administrativos y los objetivos de los médicos están indicados claramente al comienzo, utilizando un marco conceptual como el descrito aquí. Idealmente, esto significa ir más allá de metas generales como reducción en los niveles de riesgos y daños concretos, hacia una especificación de objetivos cuantificables de reducción en estos niveles y un límite máximo especificado en la frecuencia comunitaria aceptable de las conductas oportunas.
La reducción de los daños —también conocida como limitación de daños, reducción del riesgo o minimización de los daños— es una política social que da prioridad al objetivo de disminuir los efectos negativos del uso de drogas. Esta estrategia se está convirtiendo en la principal alternativa a los enfoques basados en la abstinencia, cuyo propósito principal es disminuir la frecuencia o incidencia del consumo de sustancias Léxicas. Los antecedentes de la reducción de daños se sitúan en el modelo sanitario científico, con raíces más profundas en el humanitarismo y el libertarismo. Por tanto, contrasta con la teoría de la abstinencia, que se arraiga más en el modelo punitivo de aplicación de la ley y en un paternalismo médico y religioso.
La asistencia sanitaria, la justicia penal y los servicios educativos pueden especializarse en cualquier estrategia (por ejemplo, el intercambio de jeringas comparado con la rehabilitación) o pueden combinar ele¬mentos de ambas propuestas (por ejemplo, prescripciones clínicas flexibles que ofrecen desintoxicación y mantenimiento). No obstante, en algunos campos (por ejemplo, educación sobre drogas en la escuela), el modelo de la abstinencia tiene un monopolio casi total, Más que usar cualquier estrategia no fiable, los responsables administrativos y los proveedores de servicios deberían controlar y evaluar su efectividad en alcanzar las metas y los objetivos. Sin embargo, mientras que las intervenciones centradas en la abstinencia son relativamente fáciles de evaluar (a saber, a cuántas personas se les puede impedir empezar o continuar el consumo de drogas), en las intervenciones dirigidas a disminuir los efectos negativos es necesario seleccionar un subgrupo de metas deseadas a partir de una matriz de opciones posibles de reducción de daños.
Los objetivos de la reducción de daños son también jerárquicos; esto es, tienden a disminuir los efectos negativos de una forma variada. La secuencia más conocida de una meta es la aprobada por el Consejo Consultivo sobre el Abuso de Drogas del gobierno británico (1988, 1989) como estrategia para reducir la transmisión de la infección por VIH entre y desde adictos a la droga por vía parenteral (ADVP). A saber: dejar de compartir el equipo de inyección; pasar de la vía intravenosa a la vía oral; reducción cuantitativa del consumo; y, finalmente, la abstinencia. Se pueden añadir otras submetas en varios puntos de la jerarquía: por ejemplo, limpiar el equipo de inyección antes de compartirlo, reducir el número de personas con quien se comparte el material, o cambiar de drogas inyectables ilegales a prescritas- Podemos hacer una analogía con el sistema de seguridad del acróbata; si una red falla, hay otra debajo de la anterior.
No obstante, antes de que podamos clasificar las metas de la reducción de los daños y medir la eficacia de las intervenciones para conseguirlas, es necesario decidir qué daños queremos reducir; un proceso que inevitablemente estará basado en una compleja mezcla de metas organizativas, de creencias morales y de análisis racional. Este capítulo intenta desarrollar un modelo conceptual inicial para profesionales que teoriza, pone en práctica y evalúa las intervenciones de este modelo con usuarios de drogas. Aunque este modelo puede tener una validez limitada, desde una óptica optimista esto debería ser un trampolín para que otros puedan desarrollar marcos conceptuales más sofisticados (para primeros desarrollos, ver Newcomhe, 1987a, b, c, 1988, 1989; Parker vt al. -, 1988).
Para desglosar el concepto de reducción de daños, primero necesitamos distinguir entre las causas y los efectos del uso de la droga, o, mas claramente, las clases de conducta que son conocidas o sospechosas (le producir tipos concretos de consecuencias (resultados), Riesgo es un término utilizado para describir la probabilidad que tiene la conducta de tomar drogas, de causar alguna de las diferentes consecuencias, Daño y beneficio son términos complementarios utilizados para describir si una consecuencia concreta es vista como negativa (indeseable) o positiva (deseable). En el próximo apartado se considerarán los conceptos de efectos dañinos y beneficiosos de dicha conducta y las intervenciones afines. En el siguiente se examinarán los componentes del riesgo, y el apartado final irá más allá de la dimensión de las consecuencias para considerar cómo podemos interpretar y responder a los resultados de las intervenciones de la reducción de daños.
DAÑOS Y BENEFICIOS
Las conductas de tomar drogas que se sabe o se cree que son arriesgadas (por ejemplo, mezclar alcohol con heroína) es más probable que tengan efectos dañinos (por ejemplo, sobredosis), mientras las menos arriesgadas (por ejemplo, consumo moderado de alcohol únicamente) es más probable que se asocien con efectos neutros o incluso beneficiosos (por ejemplo, aumento de la longevidad). Bastante a menudo se puede decir que estas conductas, desde la mayoría de las perspectivas, dan como resultado un complejo patrón de efectos negativos, positivos y neutros (por ejemplo, fumar tabaco ayuda a concentrarse pero disminuye la eficacia del pulmón). Además, decidir si las consecuencias concretas del uso de drogas son daños, beneficios o de valor neutro, depende de la ética y de los valores de las personas que toman la decisión.
Hablando en términos generales, un cambio (por ejemplo, incremento) a nivel de un daño puede ser reinterpretado como el mismo cambio opuesto (por ejemplo, disminución) a nivel de beneficio, lo que sugiere que puede ser más exacto hablar de optimizar consecuencias, que incorpora reducción de daños y aumento de beneficios. Si bien es probable que se llegue a un consenso acerca de la conveniencia de que haya más consecuencias para más personas, hay algunas consecuencias que separarían a las personas de diferente creencia política o ideológica; por ejemplo: la prescripción de opiáceos suele apaciguar a los jóvenes sin empleo de las ciudades; el uso de drogas psicodélicas propicia nuevas formas de arte; no penalizar el uso de cannabis conduce a una reducción del consumo de alcohol o cola esnifada en edades tempranas. De un modo más general, el verdadero concepto de efectos beneficiosos del uso de drogas psicoactivas ilegales parece estar comúnmente rechazado por los responsables administrativos, de los cuales, sorprendentemente, pocos han hecho el salto conceptual de reducir la frecuencia del uso de drogas a reducir la prevalencia de daños relacionados con las drogas.
Se puede suponer que el actual punto de partida moral lo sostienen por consenso la mayoría de los profesionales de la salud y de lo social y las autoridades de Occidente, si bien las restricciones espacio/tiempo imposibilitan que hagamos aquí un análisis más detallado de este punto de vista. Es importante desarrollar conceptos precisos porque esto nos permite medir la efectividad de las intervenciones de reducción de daños, y la medida es la base de la evaluación. Daños y beneficios se pueden organizar de acuerdo con muchos esquemas, dependiendo de los objetivos de quien los clasifica y de la tolerancia a la complejidad. La Figura 1,1 muestra un útil diagrama bidimensional que presenta nueve categorías de las consecuencias de tomar drogas desde tres importantes dimensiones de tipo y de nivel (los orígenes de este proyecto conceptual se pueden encontrar en Newcombe, 1987a, b, c, 1989, Wor-kingParty on Harm Minimizalion, 1989).
TIPO
TIPO
NIVEL
Salud
Social
Económico
Individuo
Comunidad
Sociedad
Figura 1.1 Clasificación de las consecuencias del uso de drogas
La dimensión tipo daño/beneficio para la salud incluye el alcance y el tipo de trastorno, estado físico, lesiones, condiciones médicas, salud mental y problemas psiquiátricos; daño/beneficio social incluye el alcance y tipo de agresión/afiliación, orden/desorden público, grupo de conflicto/cohesión e integración/marginación; daño/beneficio económico se refiere al alcance y clase de variables financieras, incluyendo deudas, delito codicioso y economía nacional.
La dimensión nivel daño/beneficio individual se refiere a las consecuencias para el usuario de drogas; daño/beneficio comunitario se refiere a las consecuencias para la familia, amigos, vecinos y/o compañe-ros del adicto; daño/beneficio social se refiere a los efectos sobre las estructuras y organizaciones sociales (por ejemplo, servicios de salud, sistema de justicia penal, libertades civiles, cultura, economía).
Por ejemplo, un caso de cirrosis hepática por uso excesivo de alcohol puede ser clasificado como un daño a la salud individual, la estigmatización de los familiares de los usuarios puede ser clasificada como un daño social comunitario, y el coste de la aplicación de la ley de drogas puede ser clasificada como un daño económico social. De manera similar, un nivel reducido de ansiedad social motivado por el consumo de alcohol puede ser clasificado como un beneficio social individual; un menor porcentaje de infección por VIH ocasionado por el hecho de que los ADVP no compartan el equipo de inyección puede clasificarse como un beneficio a la salud comunitaria; y el importante empuje en la economía proporcionado por los impuestos sobre drogas permitidas es un beneficio económico social. Claramente, la conducta de tomar dro¬gas de una única persona puede tener y de hecho tiene consecuencias de cada Cipo en cada nivel, por tanto, ¿por qué molestarse en separarlas? La función principal del modelo daños/beneficios es ayudar a los responsables administrativos y a los que proporcionan los servicios a decidir que daños están intentando reducir, de modo que sea posible la evaluación científica.
Podría hacerse una clasificación más detallada de los danos y beneficios por medio de un proyecto multidimensional, incorporando una dimensión tiempo (por ejemplo, efectos a corto, medio y largo plazo), una dimensión duración (por ejemplo, temporal, permanente) y o una dimensión escala (por ejemplo, menor, moderada, mayor). Además, la cuantificación de los diferentes tipos de daños y beneficios también aumentaría la validez científica de las evaluaciones de las intervenciones de reducción de daños, aunque ésta es una tarea extremadamente difícil. Claro que, a menos que los responsables administrativos y quienes facilitan los servicios tengan suficientes recursos para hacer un programa de investigación exhaustiva de varios años, no será posible evaluar las consecuencias positivas y negativas de las estrategias concretas de reducción de daños en un modelo multidimensional cuantificable; particularmente aquellas consecuencias que lardan mucho tiempo en aparecer (por ejemplo, trastornos orgánicos, incremento de la longevidad) o que son difíciles de definir y medir (por ejemplo, angustia de los familiares, cohesión social),
De este modo, una organización que intenta llevar a cabo una estrategia de este tipo con su grupo de clientes debe decidir en qué consecuencias le gustaría influir y cuáles puede medir. Por ejemplo, un proyecto de intercambio de jeringas prioriza reducir la transmisión de infección por VIH, y un proyecto con recursos limitados evaluaría esta meta de reducción de daños valorando tos resultados de las pruebas de VIH voluntarias cada cuatro años. De manera similar, los evaluadores de una campaña a nivel local contra la conducción bajo los efectos del alcohol podrían examinar las estadísticas de accidentes de carretera antes, inmediatamente después y tres meses después de la intervención.
RIESGOS
Tal vez la manera más fácil (más practica y menos cara) de evaluar un gran número de intervenciones de reducción de daños es centrarse en los riesgos más que en las consecuencias (cíanos/beneficios), porque por lo general el riesgo de la conducta de tomar drogas es más fácil de valorar por métodos de observación, entrevistas y cuestionarios. Por ejemplo, es más fácil preguntar a los ADVP si comparten el equipo de inyección (riesgo) que descubrir cuántos son VIH positivo (daño). De manera similar, es más fácil medir los efectos de una intervención antitabaco sobre la cantidad de tabaco fumado a nivel comunitario o individual que supervisar al grupo objetivo para ver en que daños a la salud individual (por ejemplo cáncer de pulmón, enfermedad cardíaca) incurre con el tiempo. Sin embargo, la fiabilidad y validez en las medidas de riesgo son típicamente más bajas que en las medidas de las consecuencias (particularmente, cuando comparamos datos de autoinformes con datos fisiológicos). Por tanto, idealmente, deberían hacerse evaluaciones de los riesgos y las consecuencias, aunque por lo general el contexto de evaluación está lejos de lo ideal,
El único proyecto en pro de la comprensión de los riesgos de tomar drogas está basado en la factorización de los componentes conceptuales de esta conducta en dimensiones cuantitativas (dosis, potencia y frecuencia) y dimensiones cualitativas (acceso, preparación, vía y estilo de administración, patrón de uso múltiple, cuidado posterior, propensión y escenario), que además se pueden expresar por las preguntas ¿cómo? y ¿por qué? Las intervenciones de reducción de daños deberían fundamentarse en procedimientos que apunten a dirigir la conducta del adicto hacia el punto óptimo de las dimensiones escogidas (que suscita otro importante lema de investigación). Este análisis se acerca mucho al trabajo de Weil (1972), Weil y Rosen (1983) y Zinberg (1984, 1987), y algunos de sus orígenes se pueden encontrar en Newcombe (1987a, b, c, 1989).
Dosis
Se refiere a la cantidad (cuánto) de droga tomada en un momento dado (esto es, de golpe o en un periodo de tiempo específico). Se puede medir como cantidad de droga pura tomada (por ejemplo, gramos de cocaína), cantidad de producto tomado (por ejemplo, una caña de cerveza) o el coste de la sustancia (por ejemplo, una papelina de 5 libras). Aquí el riesgo se refiere a sobrepasar el nivel de dosis cuyos efectos negativos empiezan a pesar más que los positivos, y de este modo al riesgo de (por ejemplo) una sobredosis y un envenenamiento importante.
Potencia/toxicidad
Se refiere a la escala de efectos mentales y físicos causados por una unidad de tamaño/peso de una droga. Por ejemplo, los cigarrillos altos en nicotina son más potentes que los de baja nicotina, la heroína es más potente que el opio y la cocaína es más potente que la hoja de coca. En general, las formas menos potentes y más naturales de una droga probablemente tengan menos efectos dañinos (Weil y Rosen, 1983). Este argumento también podría extenderse a los diferentes tipos de drogas (por ejemplo, la cafeína es menos potente que la anfetamina, o el LSD es menos potente que la DOM).
Frecuencia
Se refiere al número de veces que una persona consume una droga en un período de tiempo determinado, y por ende al número y duración de períodos de abstinencia. Es frecuente hacer una distinción entre usuarios diarios, usuarios de fin de semana y usuarios ocasionales, Aunque en general el riesgo aumenta con la frecuencia, los usuarios ocasionales (especialmente los principiantes) afrontan mayores riesgos porque no conocen las técnicas más seguras (Dorn, 1987).
Hay además algunas dimensiones cualitativas de riesgo, donde los niveles de peligro se unen más fácilmente a categorías nominales que a las medibles en una escala numérica. Aquí se examinan siete categorías cualitativas de riesgo.
Acceso
Se refiere al método por el cual una persona consigue una droga; por ejemplo, robando dinero o vendiendo sexo, vendiéndola en el mercado negro, obteniéndola por prescripción, etc. Una consideración obvia es que las drogas ilegales son más propensas a contener adulterantes que las prescritas, y de este modo hay más probabilidad de que causen daños al usuario.
Preparación
Se refiere a todas las acciones pertinentes que se llevan a cabo antes y durante la administración, tales como filtrar los adulterantes de las drogas inyectables, limpiar el equipo de inyección, comer antes de beber alcohol, usar una pequeña bolsa de plástico para inhalar disolventes, añadir un filtro al enrollar los cigarrillos o desmenuzarlas hasta obtener el polvo antes de esnifarlas.
Vía y estilo de uso
Se refieren al método de administración y el modo concreto en que se realiza. Estoy son importantes determinantes del peligro del uso de una droga.
Hay cuatro vías de uso principales, que implican el sistema digestivo, respiratorio, membranoso y circulatorio del organismo. La vía digestiva (tragar) es indiscutiblemente la más segura, porque produce un ataque más lento de intoxicación (que provoca efectos más fácilmente manejables) y porque tiene la ventaja de expulsar los residuos de la droga del cuerpo si se produce un envenenamiento o una sobre intoxicación (aunque algunos sostienen que es casi más fácil una sobredosis por tragar que por fumar o esnifar).
La segunda vía más popular del uso de drogas es la respiratoria, la cual puede implicar; d) la inhalación de formas gaseosas de productos químicos que se volatilizan a temperatura ambiente (por ejemplo, disolventes, o al calentarse (por ejemplo, heroína); o b) la absorción del humo de las sustancias combustibles desde pipas, cigarrillos u otros mecanismos (por ejemplo, tabaco, cannabis). Los efectos dañinos a largo plazo, especialmente por fumar productos que contienen cancerígenos, están bien documentados.
La tercera vía de uso de drogas es la membranosa, que implica típicamente cualquiera de las siguientes: d) mascar plantas (por ejemplo, tabaco, coca, khat), de modo que los ingredientes activos se filtran y pasan a través cíe las membranas de la boca y la garganta; o b) inhalar vigorosamente (esnifar) drogas en polvo hacia las membranas nasales a través de la nariz (otras membranas utilizables incluyen el ano y los genitales). Masticar algunas drogas puede dañar el revestimiento de la boca y la garganta, y esnifar algunas drogas (por ejemplo, cocaína) puede dañar el tabique nasal.
La cuarta vía y menos común implica utilizar una jeringa y una aguja para inyectarse drogas en el sistema circulatorio directamente, vía venosa, muscular o subcutánea. En condiciones ideales, este método es potencialmente menos dañino que los métodos respiratorios o membranosos, Sin embargo, las personas que se inyectan drogas ilegales afrontan distintos efectos dañinos, incluyendo sobredosis, daños físicos y enfermedades como la hepatitis B y el VII I/SIDA,
La forma de administración también influye en la peligrosidad de consumir drogas. Por ejemplo, beber alcohol lentamente puede ser menos arriesgado que engullirlo; inhalar el humo del tabaco hasta los pulmones puede ser más peligroso que aspirarlo -sólo hasta la boca; inyectarse drogas con la técnica apropiada (por ejemplo, ángulo y profundidad de penetración) es menos peligroso que hacerlo con el desconocimiento de esta técnica.
Patrones de uso múltiple
Otro máximo determinante del riesgo es el uso múltiple de drogas, a partir de combinaciones de dos u más productos; en términos fisiológicoS; una nueva droga, a menudo mucho más potente que la suma de sus partes. Se sabe que combinar drogas depresoras como opiáceos y alcohol es particularmente peligroso; menos se conoce acerca de los posibles efectos de muchas otras combinaciones populares (por ejemplo, anfetaminas y cannabis, cocaína y heroína),
Cuidados posteriores
Se refiere a las actividades individuales de reducción de riesgos tomadas después de haberse administrado una droga, como beber bastante agua después de un consumo considerable de alcohol (para evitar una resaca relacionada con la deshidratación), limpiar la nariz con agua después de esnifar drogas, limpiar la piel en el punto de la inyección y disponer de la parafernalia utilizada de manera segura (por ejemplo, agujas o cerillas),
Propensión
Se refiere a las razones por las que las personas toman drogas, y su personalidad, conocimientos, actitudes y estado de ánimo en ese momento. Por ejemplo, si una persona neurótica o alguien de mal humor tomase LSD, afrontaría un riesgo mayor de mal viaje que una persona estable o cualquiera con un buen estado de animo. De manera similar, si alguien bebe varias unidades de alcohol, sin darse cuenta de que esto le influirá negativamente al conducir, puede haber un mayor riesgo de accidente.
Escenario
Esto se puede expresar con las preguntas: dónde, cuando, con quien o ¿y si..? En resumen, significa que el riesgo de tomar drogas puede estar influenciado por la localización (por ejemplo, es más seguro esnifar drogas en un parque que en edificio en construcción), la hora del día (por ejemplo, el consumo de alcohol puede tener efectos más negativos si se bebe en las primeras horas del día), las personas en cuya compañía, se consume (por ejemplo, colocarse con cannabis entre desconocidos puede provocar paranoia) y la aparición de sucesos inesperados (por ejemplo, la necesidad de conducir que aparece cuando se está bebido, la llegada de una visita cuando estás majando con LSD). Los riesgos del escenario y la propensión pueden reducirse sustancialmente con previsión y planificación,
Conclusión
En suma, es posible separar en factores los componentes de riesgo de la conducta de usar drogas y medirlos con métodos de observación, entrevistas y cuestionarios. Algunos daños y beneficios cambien se pueden medir de este modo, aunque muchas consecuencias positivas y negativas necesitan una extensa gama de métodos de investigación multidisciplinarios; de aquí la recomendación a los evaluadores de la reducción de daños de centrarse en la medida de los componentes del riesgo de la conducta de tomar drogas. Una vez se ha decidido cuáles son estas conductas que la intervención se propone cambiar, la evaluación de la efectividad puede empezar con una o ambas de las dos opciones: comparar la conducta de riesgo del grupo objetivo a lo largo del tiempo y/o comparar la conducta de riesgo del grupo objetivo con la del grupo control (personas parecidas en las que no se intervino).
INTERPRETACIÓN Y RESPUESTA A LOS RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE DAÑOS: ALGUNOS MARCOS HIPOTÉTICOS
El emplear esquemas conceptuales como el descrito en el apartado anterior hace posible medir los resultados de las intervenciones de reducción de daños, pero ¿cómo interpretamos entonces estos resultados y cómo respondemos a sus implicaciones:' Un análisis minucioso de estas cuestiones está mera del alcance de este capítulo, pero el examen de algunos resultados hipotéticos de las intervenciones de reducción de daños debería destacar varios problemas inherentes a estos cometidos.
Primero, pensar en una campaña nacional de los medios de comunicación dirigida a reducir el daño asociado con el uso de disolventes entre los críticos de 11 a 15 años. Durante un período de seis meses, se informa al grupo objetivo por medio de televisión, revistas, carteleras y folletos de que esnifar disolventes puede causar la muerte o serios problemas de salud, pero que si van a esnifar disolventes, algunos de los riesgos se pueden reducir utilizando unos procedimientos concretos (por ejemplo, usar una bolsa pequeña de plástico, de esta manera puede evitarse una asfixia accidental). Antes de la campana, se estudió una muestra representativa de 1.000 jóvenes, y se vio que el 10 por ciento había experimentado con disolventes en el año anterior. Las estadísticas oficiales revelan además que en el año anterior murieron 100 jóvenes a causa de los disolventes, y que más de 500 sufrieron serias lesiones/problemas de salud relacionados con ello. Ahora consideraremos dos posibles resultados de la intervención cuando se hace el seguimiento un año después de acabada la campaña (tabla 1.1).
Proporciones anuales
Lo prueban
Muertes
Dañas a la salud
Antes
10%
100
500
Resultado 1
20%
50
250
Resultado 2
tí0%
50
250
Tabla 1.1 Resultados del seguimiento un año ciegues de la campaña
En el marco del primer resultado, el 20 por ciento de una muestra representativa dijo haber experimentado con disolventes el año anterior, si bien el número anual de muertes está por debajo de 50 y el número anual de problemas de salud relacionados con los disolventes está por debajo de 250, los partidarios de la reducción de daños acopiarían que se tolerase una mayor frecuencia de experimentación si las muertes y los problemas de salud se van reduciendo significativamente, mientras que para los partidarios de la abstinencia el aumento de la frecuencia de uso entraría en pugna con sus prioridades.
En el marco del segundo resultado, el 60 por ciento de una muestra representativa de jóvenes declaró haber experimentado con disolventes en el año anterior, aunque el número anual de muertes y problemas de salud relacionados con disolventes están por debajo de los mismos niveles que en el primero (es decir 50 y 250). Muchos de los que trabajan con la reducción de daños aceptarían con reservas el éxito de estos resultados, porque la elevada frecuencia de uso podría indicar consecuencias negativas imprevistas a largo plazo, o porque este pronóstico activa los arraigados temores y deseos de los partidarios de la abstinencia.
El segundo ejemplo se refiere a la introducción de un proyecto de intercambio de jeringas para ADVP en los barrios céntricos de la ciudad; el objetivo primordial es reducir la transmisión de la infección por VIH entre y desde los ADVP. Los estudios de los tres años anteriores a la intervención han revelado tres proporciones razonablemente estables: alrededor del 5 por ciento de los adultos de la comunidad se inyecta drogas, el 60 por ciento de ADVP comparte el equipo de inyección y el porcentaje de incidencia anual de VIH entre ADVP es del 10 por ciento. La tabla 1.2 muestra tres resultados posibles un año después de la intervención:
%ADVP % Que comparte Proporción de la incidencia anual de VIH
Antes 5 60 10
Resultado 1 10 40 6
Resultado 2 10 20 2
Resultado 3 20 1 0
Tabla 1.2 Tres resultados posibles un año después de la intervención
En el primer resultado hipotético, la frecuencia de inyección se ha doblado, aunque el compartir el equipo disminuyó del 60 al 40 por ciento y la proporción anual de V1H/ADVP ha bajado del 10 al 6 por ciento. ¿Estas reducciones moderadas en el riesgo y el daño justifican el incremento en la frecuencia de inyectarse? Teniendo en cuenta el objetivo principal de la intervención, la respuesta es positiva sólo si se reduce la incidencia numérica de compartir jeringas (conducta de riesgo) y/o la cero conversión VIH (efecto dañino).
Para ilustrar esto, suponemos que la población de ADVP era de 1.000 personas antes de la intervención; esto significa que 600 estaban compartiendo Jeringas y 100 después de un año eran VIH positivo. Un año más tarde 2,000 personas se están inyectando drogas; esto significa que 800 comparten el equipo de inyección y el número total de ADVP que han pasado a ser VIH positivo es de 120. En resumen, el problema con el resultado 1 es que si bien el porcentaje de ADVP que se dedica a compartir el equipo y que se convierte en VIH positivo es reducido, el aumento en la frecuencia de inyectarse significa que ha aumentadlo el número de personas que se dedica a compartir jeringas y que se conviene en VIH positivo.
En contraste, el resultado 2 es más aceptable en términos de criterios de eficacia, porque, aunque la frecuencia de inyectarse se ha doblado en la comunidad, a pesar de todo, el compartir jeringas está por debajo del 20 por ciento y la proporción de VIH está por debajo del 2 por ciento, y da como resultado un reducido número de personas que comparte jeringas (400) o se convierte en VIH positivo (40). Finalmente, el resultado 3 muestra un aumento cuádruple en la frecuencia, el 20 por ciento (4.000), aunque compartir jeringas se redujo al 1 por ciento (40) y la proporción de VIH mensual a 0. Este resultado es claramente el más efectivo en términos de prevención de VIH, con todo la correlación es de 3.000 personas más que se inyectan. Incluso si estos ADVP estaban recibiendo drogas por prescripción y atención médica completa, ¿todas las personas encargadas de responder a este resultado serían capaces de aceptar un aumento cuádruple en las inyecciones como precio por prevenir la transmisión del VIH? ¿Qué otros daños podrían aparecer o aumentar en este nivel más alto de frecuencia? Evidentemente, es necesario que los objetivos y variables de riesgos y daños sean determinados antes de iniciar la intervención, si los responsables administrativos y los que proporcionan los servicios son serios al evaluar el nivel de eficacia.
El ejemplo final implica la asignación al azar a una de las tres condiciones de metadona en una clínica de drogas de 300 nuevos clientes que se inyectan opiáceos: desintoxicación con metadona. manteni-miento con metadona vía oral o mantenimiento con metadona inyectable. Dejando a un lado el daño principal de VIH por lo que se refiere a este ejemplo, se supone que los dos objetivos de tratamiento reducen el delito codicioso (esto es, robar dinero o propiedades para comprar drogas) y mejoran la salud del cliente (por ejemplo, peso o recuento de células blancas en la sangre). Al llegar a la clínica el noventa por ciento tiene una salud precaria y está implicado en delitos codiciosos relacionados con las drogas. Consideraremos los dos posibles resultados dados en la tabla 1.3.
Desintoxicación Mantenimiento oral Mantenimiento inyectable
Antes
Robar para comprar drogas 90 90 90
salud precaria 90 90 90
Resultado 1
Robar para comprar drogas 70 50 20
salud precaria 20 40 60
Resultado 2
Robar para comprar drogas 50 40 60
salud precaria 80 20 10
Tabla 1.3 Resultados posibles de tres condiciones de metadona
Sin hacer un análisis detallado de este ejemplo, un examen de pocos minutos debería revelar las dificultades para interpretar y responder a ambos resultados hipotéticos. El principal conflicto es que cada opción de tratamiento es efectiva para reducir un tipo de daño, pero relativamente ineficaz para reducir el otro. La solución podría encontrarse en priorizar cualquier daño desde el principio, o desglosar los daños en componentes (por ejemplo, tipos de delito codicioso, tipos de salud/enfermedad y cuantificarlos o hacer categorías.
CONCLUSIÓN
Definir y medir los riesgos y daños relacionados con la droga es una tarea compleja y difícil, como lo es interpretar y responder a las consecuencias de las intervenciones de la reducción de daños. Probablemente, los problemas más importantes son los conflictos entre los cambios en la frecuencia y el nivel de daños, y los conflictos entre los cambios de las diferentes categorías de danos. De cualquier modo, la evaluación de la efectividad de las intervenciones de reducción de daños es posible, si las intenciones de los responsables administrativos y los objetivos de los médicos están indicados claramente al comienzo, utilizando un marco conceptual como el descrito aquí. Idealmente, esto significa ir más allá de metas generales como reducción en los niveles de riesgos y daños concretos, hacia una especificación de objetivos cuantificables de reducción en estos niveles y un límite máximo especificado en la frecuencia comunitaria aceptable de las conductas oportunas.
Día Internacional de la lucha contra el uso indebido y el tráfico ilícito de drogas
26 de junio de 2009
Por una política de drogas más humanitaria en América Latina
ADHIEREN:
Acción Andina Colombia rivarme@cable.net.co
Asociación Brasileña de Reductores de Daños (ABORDA) Brasil denis.petuco@gmail.com
Asociación Civil ENCARE Uruguay encare@adinet.com.uy
Associação Lua Nova Brasil luanova@luanova.org.br
Centro de Formación y Capacitación PASSOS El Salvador cfcpassos@gmail.com
Centro de Investigación Drogas yDerechos Humanos Perú rasg642000@yahoo.com
Centro de Respuestas Educativas y Comunitarias A. C. (CRECE) México rosovsky@prodigy.net.mx
Colectivo por una Política Integral Hacia lasDrogas (CuPIhD) México jorgecalamar@gmail.com
Corporación Ancora Chile ongancora@terra.cl
Corporación CONSENTIDOS Colombia corconsentidos@telebucaramanga.net.co
Corporación VIVIENDO Colombia corporación.viviendo@yahoo.es
Fundación CITIDAD Argentina citidad@yahoo.com.ar
Fundacion Procrear Colombia fundacionprocrear@yahoo.es
Instituto de Investigación y Desarrollo (IDES) Uruguay ides.uy@gmail.com
Intercambios Asociación Civil Argentina intercambios@intercambios.org.ar
Kiosco Juvenil Argentina kjuvenil@net12.com.ar
Programa ANDA Perú programaanda@telefonica.net.pe
Programa Andrés Rosario Argentina programaandresros@citynet.net.ar
Programa Compañeros A. C. México pcompa@prodigy.net.mx
Psicotropicus Brasil psicotropicus@psicotropicus.org
Red Brasileña de Reducción de Daños yDerechos Humanos (REDUC) Brasil danpt@terra.com.br
Red Chilena de Reducción de Daños Chile reducciondedanos@gmail.com
S.Se.R en el Sur Argentina susanalambrechts@speedy.com.ar
Por una política de drogas más humanitaria en América Latina
En el día en que la comunidad internacional se moviliza en torno al problema de las drogas, llamamos la atención sobre la ineficacia de las políticas de control para contrarrestar el tráfico de drogas ilícitas, así como los efectos dañinos y contraproducentes que tienen, en particular entre los eslabones más débiles de la cadena del narcotráfico (consumidores de drogas, “mulas”, comunidades urbanas sometidas al control del crimen organizado y poblaciones rurales involucradas en el cultivo) quienes padecen sus consecuencias de manera desproporcionada.Las sucesivas crisis económicas y políticas, así como la miseria y la gran desigualdad social en América Latina, conducen a la falta de acceso a los servicios de salud, educativos y sociales, situación que se agrava especialmente para los usuarios de drogas en situación de pobreza. La erradicación forzada de cultivos sin alternativas económicas, sociales y culturales sostenibles, a su vez, aumenta la pobreza de los pequeños productores. A esto se suman el estigma y la discriminación que padecen los usuarios de drogas y los productores campesinos, a lo que se agrega la intervención del sistema penal, inducida por la legislación que los criminaliza, siguiendo la política de “guerra contra las drogas” predominante en la región.Por todo ello, hacemos un llamamiento a los gobiernos, los organismos multilaterales y la sociedad civil de América Latina, para que se contemple un enfoque más humanitario en las políticas de drogas de la región, fundadas en los principios del pleno respeto a los derechos humanos.
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Entrevista con Anya Sarang, coordinadora de la Red de Reducción de Daños de Europa Central y Oriental
Junio 26, 2009 · Entrevista con Anya Sarang, coordinadora de la Red de Reducción de Daños de Europa Central y Oriental. La Asociación Internacional de Reducción de Daños (IHRA) realizó su Conferencia Internacional número 15 en la ciudad de Melbourne, Australia, entre el 20 y el 24 de abril. Para conocer qué sucedió allí, interCambiando entrevistó a Anya Sarang, ganadora del prestigioso premio Rollestone. Anya es la coordinadora de la Red de Reducción de Daños de Europa Central y Oriental, participó de ese evento en Australia, y es una de las máximas referentes en problemas relacionados con el uso de drogas en Europa Central y Oriental. En tu opinión ¿cuál fue el tema más importante tratado en la Conferencia realizada en Melbourne?Para mí, como representante de la Región Este y Centro de Europa uno de los temas más importantes es asegurar el acceso igualitario al tratamiento antirretroviral para usuarios de drogas que viven con VIH. Según lo tratado en la Conferencia ¿cuáles son los avances más importantes y cuáles los desafíos más urgentes para el movimiento de Reducción de daños?Uno de los máximos avances y, al mismo tiempo sigue siendo un desafío, es consolidar el esfuerzo para influir sobre los actores políticos en el ámbito internacional. La conferencia es una de las herramientas, pero necesitamos trabajar en conjunto, por ejemplo, cuando hay un problema en Rusia, necesitamos apoyo de todo el mundo. En noviembre pasado se creó el comité estatal de control de drogas y anunció que los programas de reducción de daños pueden ser considerados contrarios a la ley, allí necesitamos una fuerte respuesta de todo el mundo.Creo que un problema central en el trabajo de búsqueda de consenso por parte de quienes trabajamos en reducción de daños es la falta de intereses de los medios en nuestro trabajo.Tenemos que focalizar esfuerzos y recursos para atraer a los medios y al público sobre temas relacionados con reducción de daños, derechos humanos y políticas de drogas. En esta conferencia recibiste el premio Rollestone, que se entrega desde 1992 a quienes han realizado una importante contribución para la reducción de daños. ¿Qué significa para vos este logro?Me asombró recibir este premio, que no creo merecer en forma personal, incluso me resistí a aceptarlo. Lo acepté como un premio a todas las personas con las que trabajo y a los miembros de la CEEHRN (la red de reducción de daños de Europa Central y Oriental). ¿Cómo evaluás los cambios a la ley de drogas de Rusia? (ver abajo)Esos cambios son muy buenos y estoy orgullosa de mi gobierno por realizar esos cambios tan importantes en el código criminal pese a la gran resistencia que ejercieron los partidarios de la mano dura y quienes ven a los usuarios de drogas como un grupo social descartable. Desde la perspectiva de reducción de daños y la prevención de VIH son cambios muy positivos que facilitan nuestros esfuerzos. Uno de los principales impedimentos para trabajar en reducción de daños en el ámbito local fue el miedo de los usuarios de drogas para caminar por las calles y repartir jeringas limpias, ya que sólo por los restos de drogas que había en las jeringas podían ir a la cárcel por varios años. Ahora con la nueva legislación va a ser más difícil que la policía pueda acusar a usuarios de drogas que ayudan a otros usuarios llevándoles atención y ayuda a lugares donde otros servicios no llegan.Otra consecuencia importante es que miles de personas van a ser liberadas de prisiones en las que estuvieron por varios años por hechos no violentos relacionados con drogas. Las cárceles son lugares donde mucha gente contrae VIH o destruyen su salud por las terribles condiciones, superpoblación y ausencia de normas sanitarias mínimas. Hoy hay, según cifras oficiales, más de 35.000 personas que viven con VIH en prisiones rusas, muchos se contagiaron allí mismo y otros que contrajeron VIH salieron de prisión sólo para morir de sida por falta de atención médica. Si la situación en las prisiones se normaliza, va a disminuir la cantidad de gente que vive con VIH allí. Pero también significa que los servicios civiles tienen que estar listos para recibir una enorme cantidad de gente que va a ser liberada, y vamos a necesitar ayuda médica y protección social. ¿Qué lecciones aprendieron en este proceso de trabajo en busca de consenso?Yo aprendí una lección muy importante: un pequeño grupo de gente no puede hacer todo, pero si su trabajo involucra a distintos intereses y grupos de personas, puede tener éxito. Puede parecer un lugar común pero el proceso de la reforma de políticas de drogas para mí fue una clara lección de esto.Otra lección que aprendí es que mi gobierno puede tomar decisiones sensibles y razonables pese a la presión histérica de la opinión pública. Esa fue una novedad muy alentadora y para expresar nuestro respeto a esa decisión y para apoyarla, la red de reducción de daños de Europa Oriental y Central le envío una carta al primer ministro y a otros miembros del gobierno.
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